난다간호진단 2025에서 낙상위험성 간호진단의 정의와 관련요인은 다음과 같은데요!
★ 정의 : 낙상에 취약하여 신체적 해를 입을 위험이 있는 상태
★ 관련 요인 : 낙상위험은 단일 요인보다는 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하여 발생하므로,
환자의 개별적인 상황에 맞는 관련 요인을 명확히 파악하는 것이 중요합니다.
일반적으로 생리적/병리적 요인, 약물관련 요인, 환경적 요인, 인지 및 행동적 요인 등이 있습니다.
그럼, 이 4가지 요인을 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.
[난다간호진단 2025: 낙상 위험(Risk for Falls)]
1. 생리적/병리적 요인
▶ 고령: 연령 증가에 따른 근력 감소, 균형 감각 저하, 보행 변화, 시력/청력 저하.
▶ 기동성 저하: 근력 약화, 관절염, 파킨슨병, 뇌졸중 등으로 인한 보행 장애, 균형 장애, 자세 불안정.
▶ 감각 변화: 시력 저하(백내장, 녹내장), 청력 저하, 말초 신경병증(발의 감각 저하).
▶ 심혈관계 질환: 기립성 저혈압, 부정맥 등으로 인한 현기증, 실신.
▶ 신경학적 질환: 치매, 섬망, 뇌졸중, 파킨슨병, 간질 등으로 인한 인지 저하, 판단력 저하, 의식 수준 변화,
발작.
▶ 배뇨 문제: 야간뇨, 절박뇨 등으로 인한 빈번한 화장실 이용.
▶ 기타 질환: 빈혈, 탈수, 영양 부족, 골다공증, 만성 통증.
2. 약물 관련 요인
▶ 다약제 복용(Polypharmacy): 여러 약물 간의 상호작용.
▶ 진정제, 수면제, 항불안제, 항히스타민제, 이뇨제, 혈압강하제: 졸음, 어지럼증, 기립성 저혈압 유발.
▶ 정신 작용 약물: 의식 변화, 운동 실조 유발.
3. 환경적 요인
▶ 부적절한 조명: 어둡거나 눈부신 환경.
▶ 바닥 위험 요소: 미끄러운 바닥, 젖은 바닥, 불규칙한 바닥, 깔개, 전선.
▶ 장애물: 통로에 놓인 물건, 가구.
▶ 침대 높이: 너무 높거나 낮은 침대, 난간 미설치 또는 부적절한 사용.
▶ 화장실 환경: 손잡이 없음, 미끄러운 바닥, 변기 높이.
▶ 부적절한 신발: 미끄러운 신발, 굽 높은 신발.
▶ 보조 기구 부재 또는 부적절한 사용: 보행기, 지팡이, 휠체어의 부적절한 사용 또는 미사용.
4. 인지 행동적 요인
▶ 인지 기능 저하: 지남력 상실, 주의력 결핍, 판단력 저하.
▶ 충동적인 행동: 보호자의 도움 없이 혼자 움직이려는 시도.
▶ 낙상에 대한 두려움: 활동량 감소로 인한 근력 저하 및 균형 감각 악화.
▶ 새로운 환경에 대한 부적응: 입원 초기, 병실 이동 등.
[낙상위험성 간호진단 - 간호중재 및 이론적 근거]
상황 1.
(간호중재) 침상난간을 올리고 필요 시 침상 가장 낮은 위치로 유지한다.
(이론적 근거) 물리적 장벽은 갑작스러운 침상 이탈을 예방하며, 침상 높이는 낙상의 충격을 줄인다.
상황 2
(간호중재) 필요 시 침상 주변에 낙상 알림 센서를 설치한다.
(이론적 근거) 환자가 침상을 이탈할 때 즉각적으로 알 수 있어 신속한 대응이 가능하다.
상황 3.
(간호중재) 조명 상태를 유지하고 필요 시 야간등을 설치한다.
(이론적 근거) 어두운 환경은 낙상의 주요 원인이 되므로 시야 확보가 중요하다.
상황 4
(간호중재) 기립성 저혈압 여부를 사정하고 갑작스러운 체위 변화는 피하도록 교육한다.
(이론적 근거) 기립성 저혈압은 어지러움과 실신을 유발해 낙상의 직접적 원인이 된다.
상황 5
(간호중재) 약물(특히 진정제, 항고혈압제, 이뇨제 등) 복용 후 상태를 관찰한다.
(이론적 근거) 약물의 부작용은 졸림, 어지러움, 균형장애 등을 일으킬 수 있다.
[낙상위험성 간호진단 - 이론적 근거의 기반]
1. Florence Nightingale 환경이론: 안전하고 청결한 환경이 건강에 긍정적인 영향을 미친다는 이론에 기반
2. Orem의 자가간호결핍 이론: 낙상은 자가간호능력의 결핍에서 기인할 수 있으며,
간호사는 이를 보완하는 역할을 수행
3. Roy의 적응이론: 환자의 환경 적응을 도와 신체적 손상을 예방하는 것이 간호의 핵심
[낙상위험성 간호진단 - 구체적 사례]
1. 환자정보
▶ 이름: 김OO (남, 78세)
▶ 진단명: 뇌경색(CVA)
▶ 입원일: 2025년 5월 20일
▶ 병력: 좌측 편마비, 고혈압, 당뇨
▶ 투약: 항고혈압제, 항응고제
▶ 현재 상태:
- 침상안정 유지 중이나 자주 혼자 일어나려 함
- 야간에 배뇨를 위해 혼자 화장실 가려다 균형 잃고 주저앉은 적 있음
- 오른손에 낙상주의 손목띠 부착
- 침상 주변에 낙상경보벨 설치됨
2. 간호진단 : 근력저하 / 균형감각 저하 / 인지 혼란 / 항고혈압제 복용
3. 중재 및 수행
▶ 침상에 낙상주의 표시를 부착하고, 손목띠를 확인한다.
▶ 이동 필요 시 항상 간호사의 도움을 요청하도록 교육한다.
▶ 병실 내 조명을 밝게 유지하고, 야간등을 설치한다.
▶ 화장실이 급한 경우 즉시 호출벨을 누르도록 교육한다.
▶ 침상에 낙상경보 센서를 작동시킨다.
▶ 활력징후 중 기립 시 혈압을 정기적으로 측정한다.
▶ 물리치료사와 협력하여 보행 훈련을 계획한다.
4. 이론적 근거
▶ 고령, 약물 복용, 감각·운동 저하는 모두 낙상 위험 요인(NANDA, 2005)
▶ 안전한 환경 제공은 Florence Nightingale의 환경이론에 기반함
▶ 환자의 자가간호능력 부족은 Orem의 이론에 따라 간호 중재 필요
지금까지!
난다간호진단 2025에 기반한,
낙상위험성 간호진단 중재 및 이론적 근거에 대해 알아봤는데요!
이번 글에서 다룬 난다간호진단 2025은 가장 최근 버전이므로,
한 번씩은 꼭 읽고 가세요!