안녕하세요!
오늘은!
응급실 간호사가 간호기록 CASE에서
유의할 점과 두 가지 사례를 들어볼게요!
[응급실 간호사 - 응급실 간호기록 CASE 유의사항]
1 객관적 사실만 기재
1) 관찰한 내용만을 작성
예) "환자가 심하게 아파 보임"
2) 주관적 표현은 피하고, 환자의 직접 진술은 따옴표로 인용
예) "숨을 쉴 수가 없어요", "가슴이 터질 것 같아요"
2 철저한 시간 기록
1) 시각 단위로 치료 전후 상태 기록
예) 15:35 Vital sign 측정, 15:40 O2 2L via nasal cannula 적용
2) 처치 시간, 약물 투여 시간, 경과 시간 등을 정확히 작성
3 응급처치 및 의사의 지시사항 이행내용 구체화
1) 구체적인 약물명, 용량, 경로, 반응까지 기재
예) "Morphine 2mg IV 투여, 10분 후 통증 VAS 8→4로 감소"
2) 의사 구두 지시(VO) 시, 받은 시간 및 복창 확인 기록 필수
4 법적 책임을 고려한 기록
1) 환자나 보호자와의 설명 내용, 동의 여부, 거부 시 대응 기록
예) "보호자에게 검사 필요성 설명, 동의함"
2) 환자 도주, 거부, 불응 등 비정상 상황 발생 시 상세 기술
5 정확하고 간결한 문장 사용 : 불필요한 감정 표현, 모호한 단어 지양
예) "환자 안정된 상태로 병실 이동함"
(X: "그럭저럭 괜찮아 보임")
응급실은 신속성과 정확성이 생명을 좌우하는 환경이기 때문에
간호기록은 법적+ 의료적 근거로 적용되는데요!
응급실 간호사가 하는 간호기록은
치료의 연속이며, 환자안전과 간호사의 보호장치라는
인식을 반드시 갖고 있어야 해요!
그럼, 두 가지 예시를 들어 살펴볼게요!
[응급실 간호사 - 두 가지 CASE]
CASE 1 (경증 케이스)
|
17세 여자 환자가 사후피임약 처방을 원하여 응급실에 내원하였다. 3시간 전 남자친 구와의 관계 중 질 내 사정을 하였고 LMP는 13일 전이고 환자의 산과력 T-P-A-L은 0-0-0-0이다. |
의사처방 예시
Urine HCG
※ 환자 상태 및 증상에 따라 기본 처방 외 다양한 처방이 추가될 수 있으며 처방 양식이 다를 수 있음
체크포인트
사후피임약 처방은 생명에 지장을 주는 응급상황은 아니지만
관계 후에 발생할 수 있는 원치 않는 임신을 막기 위하여 응급실에서도 마주할 수 있는 case 입니다.
아무런 검사 없이 사후피임약을 처방하는 경우도 있긴 하지만
이번 관계 이전에 임신 가능성 여부를 확인하기 위하여 간단한 Urine HCG 검사를 시행합니다.
치료 : 사후피임약 투여
- 처방 후 즉시 해당 용량을 복용하도록 설명
- 부작용으로 자궁 내막이 떨어져 부정출혈 유발
└ 임신 상태에서도 부정출혈 발생 가능
└ 복용 후 2주 뒤에 임신여부 확인하기
- 약을 먹고 구토할 경우 복용한지 3시간 이내면 다시 내원하여 처방 받아 재복용이 필요함
간호기록 예시
| 01:30 |
자원으로 옴 via 도보 C/C: “사후 피임약 처방받으러 왔어요.” M/S: alert BP 120/70, P 80, R 20, BT 36.0 보호자(남자친구)와 함께 내원함 Dr. OOO 환자 봄 |
| 01:32 | Urine HCG 시행함 (R: negative) |
| 01:34 |
사후피임약 처방됨 퇴원 후 바로 복용하도록 교육함 |
※ 간호기록 방식과 내용은 의료기관, 부서, 작성자에 따라 차이가 있을 수 있음
CASE 2 (경증 케이스)
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24개월 여자아이가 이틀 전부터 시작된 Fever를 주호소로 응급실에 내원하였다. 응급실 내원 당시 체온은 38.1℃였고 검사 시행 후 응급실 대기 도중 Lt. eyeball deviation을 보이며 전신경련을 일으켰다. |
의사처방 예시
- 기본혈액검사 + Ammonia, Mg
- UA 검사
- Chest, Abdomen X-ray
- Diazepam 또는 Lorazepam IV
체크포인트
생후 9개월에서 5세 사이의 소아가 열과 함께 경련을 일으키는 것을 Febrile Convulsion (열성경련)이라고
합니다. 열성경련은 열이 오르는 시기에 잘 일어나는 현상으로 전신 경련(General tonic-clonic seizure)으로 나타납니다. 단순 열성 경련에서는 혈액검사가 불필요하기는 하지만 상급병원에서는 대부분 진행합니다.
치료 : 항경련제 투여
경련 5분 이상 지속 시
- Lorazepam 0.05~0.1mg/kg IV
- Diazepam 0.5mg/kg IV
치료 : 해열제 투여
빠른 효과를 위한 정맥/근육주사
- Acetaminopen
- Ibuprofen
- Dexibuprofen
간호기록 예시
| 18:00 |
자원으로 옴 via 119 C/C: fever M/S: alert P 124, R 24, BT 38.6 SPO₂ 99% checked 보호자(모)와 함께 내원함 Dr. OOO 환아 봄 |
| 18:02 |
Dexibuprofen 4cc 경구 복용함 Tepid water massage applied |
| 18:05 |
에스디주 500ml IV started Lab checked Urine collector bag applied Chest, Abdomen X-ray 시행함 |
| 18:20 |
환아 lab 결과 대기 도중 Lt. eyeball deviation 보이며 seizure함 SpO₂ 95% checked 처방에 따라 O₂ full inhalation 시행함 via mask |
| 18:21 | 구두 처방에 따라 diazepam IV 투여함 (order by Dr. OOO) |
| 18:22 |
환아 Seizure 멈춤 Mental sedation checked SpO₂ 100% checked |
※ 간호기록 방식과 내용은 의료기관, 부서, 작성자에 따라 차이가 있을 수 있음
지금까지!
응급실 간호사가 기록하는
간호기록 CASE의 주의사항부터 예시를 봤는데요!
응급실 간호사가 되고 싶은 모든 분들께
조금이나마 도움이 되었으면 해요^^