[임상/실습] 신규간호사라면 꼭 알아야 할 개념! 낙상위험성 간호진단!

낙상위험성 - 정의

낙상은 다양한 원인에 의해 넘어지거나

떨어져서 몸이 다치는 것을 말합니다. 

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질병관리청의 경우,

높은 곳에서 지면으로 떨어지는 추락과

지면에서 넘어져 미끄러지는 낙상을

구분하기도 하는데요!

 

이로 인해,

신체적인 문제와 심리적인 문제가 발생하고

이차적인 합병증을 야기할 수 있습니다. 

 

 

낙상위험성 - 요인

★ 생리적 요인 : 수술 후 상태, 신경병변, 하지근력 감소,

시력장애, 청력장애, 요실금 등

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★  인지적 요인 : 혼돈, 섬망, 현실감 장애 등 

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★ 환경적 요인 : 억제대 사용, 기후상태, 미끄러운 바닥 등

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★ 노인 : 병리학적 변화로 근골격 및 심혈관, 시각 등

인지적인 기능이 저하되어 낙상 위험이 증가

 

 

낙상위험성 - 간호진단 예시 

★ 수술 후 발생한 하지근력 감소

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★ 수면제 투약과 관련된 낙상 위험성

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★  수술 후 발생한 섬망과 관련된 낙상 위험성

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★ 요실금과 관련된 낙상 위험성

 

 

낙상위험성 - 객관적 자료 예시

★ 수술 후 섬망 증상이 나타남

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★ 수면제, 혈압약, 이뇨제 등 

어지러움을 유발할 수 있음 

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★  낙상 위험성 사정 도구 결과

65점 이상으로 낙상 고위험군에 해당함

 

낙상위험성 - 장단기 목표

 

장기목표	대상자는 퇴원 전까지 낙상을 경험하지 않는다. 대상자는 퇴원 전까지 낙상 위험 사정 도구 점수 n점 이하로 감소한다.
단기목표	대상자는 n일 이내 낙상 예방법을 3가지 이상 말할 것이다.

 

낙상위험성 - 장단기 목표 

         

1	대상자의 의식수준을 매 듀티마다 사정한다. → 명료한 의식수준은 낙상 위험을 줄인다.
2	침상 높이를 낮게 유지한다. → 침상의 높이가 높을 경우, 침상을 오르내리기 힘들기 때문에 낙상 위험을 줄이기 위해 낮은 상태로 유지한다.
3	환자와 보호자에게 side rail 올려두기 등 낙상 예방법에 대해서 교육한다. → 환자와 보호자에게 낙상 예방법을 교육해서 간호사가 보지 못할 경우에도 낙상을 예방할 수 있도록 돕는다. 환자의 의식수준이 떨어질 때를 대비해서 이를 보호자에게도 교육한다.
4	도움이 필요할 경우, 호출벨을 누르도록 교육한다. → 보호자가 없을 시가 도움이 필요할 때 혼자 이동하지 않도록 해 낙상 위험성을 줄인다.
5	대상자의 침상 끝이나 머리맡에 낙상주의 팻말을 걸어둔다. → 낙상주의 팻말을 보고 다른 간호사나 보호자, 간병인들이 알 수 있도록 하고 간호의 일관성을 유지한다.
6	적당한 근력 강화 프로그램과 운동에 대한 정보를 교육하고 실천할 수 있게 지지한다. → 운동과 근력 상승은 신체 기능을 향상시키고 낙상 위험성을 감소시킬 수 있어, 대상자의 신체능력과 나이 등을 고려해 적절한 프로그램을 추천한다.
7	신발을 발에 꼭 맞는 것을 신고 미끄러운 신발을 신지 않도록 교육한다. → 큰 신발이나 밑창이 미끄러운 신발은 낙상의 위험을 높인다.
8	Morse fall scale 도구를 사용해 낙상 위험성을 사정한다. → 객관적인 도구를 활용하여 환자의 상태 변화를 파악하고 그에 따른 간호계획을 수립한다.
9	화장실이나 원내를 이동할 때 보호자의 도움 혹은 보행기를 사용하도록 교육한다. → 낙상 위험이 있는 대상자가 혹시 넘어질 수 있는 상황이 발생할 경우를 대비해, 주변인의 도움을 받을 수 있도록 한다.