간호기록 종류와 예시: SOAP, DAR 등 핵심 기록 유형 완벽 정리

안녕하세요, 미래와 현장의 간호 전문가 여러분! 간호 업무에서 기록은 '간호의 꽃'이자 '법적 증거'의 핵심입니다. 올바른 간호기록은 환자의 치료 연속성을 보장하고, 의료진 간의 소통을 원활하게 하며, 나아가 간호의 질을 평가하는 기본 자료가 됩니다. 특히 간호학과 학생들에게는 기록 방식 자체가 생소하게 느껴질 수 있고, 현직 간호사에게는 변화하는 EMR(Electronic Medical Record) 환경 속에서 최신 기록 트렌드를 파악하는 것이 중요합니다.

 

오늘은 간호기록 종류를 중심으로, 간호기록의 기본 개념부터 주요 기록 방식 및 실제 간호기록 예시까지 A to Z로 상세히 파헤쳐 보겠습니다!

 

Ⅰ. 간호기록(Nursing Records)이란 무엇인가요?

간호기록은 간호사가 환자에게 제공한 간호의 과정과 결과를 체계적이고 법적으로 인정되는 방식으로 문서화하는 행위입니다. 이는 환자의 건강상태 변화, 간호 진단, 계획, 수행 및 평가에 대한 모든 정보를 담고 있으며, 크게 다음 세 가지 역할을 합니다.

1. 법적 증거: 간호사가 제공한 간호 행위에 대한 중요한 법적 증거 자료가 됩니다.

 

2. 의료진 간 소통: 환자의 상태와 간호 계획을 모든 의료진이 공유하게 하여 치료의 연속성과 일관성을 유지하게 합니다.

 

3. 간호의 질 관리: 기록을 통해 간호 과정을 되돌아보고 개선점을 찾아 간호의 질을 향상시키는 데 기여합니다.

 

 

Ⅱ. 간호기록 종류 상세 분석

간호기록의 종류는 기록의 형식과 초점에 따라 다양하게 분류될 수 있습니다. 다음은 임상에서 가장 흔하게 사용되는 주요 기록 방식들입니다.

 

1. 근거 중심 기록 방식 (Source-Oriented Record, SOR)

가장 전통적인 기록 방식입니다. 의사, 간호사, 물리치료사 등 정보의 출처에 따라 차트가 분리되어 기록됩니다.

• 특징: 각 분야 전문가가 자신의 영역에 초점을 맞춰 기록합니다.

• 장점: 정보를 찾기 쉽고, 익숙하여 교육이 용이합니다.

• 단점: 환자의 문제 목록이 통합되어 있지 않아 전반적인 문제 파악이 어렵고, 기록이 분산될 수 있습니다.

2. 문제 중심 기록 방식 (Problem-Oriented Record, POR)

환자의 문제를 중심으로 의료팀 전체가 통합하여 기록하는 방식입니다. 네 가지 기본 구성 요소(기초 자료, 문제 목록, 초기 계획, 경과 기록)로 이루어집니다.

• 특징: 의료진 전체가 동일한 문제 목록을 공유하며, SOAP 또는 SOAPIER 형식을 경과 기록에 주로 사용합니다.

• 장점: 환자의 문제가 명확하게 식별되며, 문제 해결 과정에 초점을 맞추어 기록의 논리성이 높습니다.

• 단점: 초기 문제 목록 작성에 많은 시간이 소요되며, 사소한 문제도 반드시 기록해야 합니다.

3. 구조화된 기록 방식

A. SOAP (S: Subjective, O: Objective, A: Assessment, P: Plan)

POR의 경과 기록에서 가장 흔하게 사용되며, 간호 과정의 구성 요소에 따라 간결하고 논리적으로 기록할 수 있습니다.

• S (주관적 자료): 환자가 직접 말하는 증상이나 느낌 (예: 어지럽고 속이 메슥거려요)

• O (객관적 자료): 관찰, 측정, 신체검진 등을 통해 얻은 자료 (예: 혈압 140/90 mmHg, 피부 창백함)

• A (사정/분석): S와 O를 분석하여 내린 간호 진단이나 문제의 해석 (예: 통증과 관련된 비효율적인 호흡 양상)

• P (계획): 문제를 해결하기 위한 간호 중재 계획 (예: 통증 완화를 위한 체위 변경 5분 간격으로 수행)

 

B. SOAPIER 또는 SOAPIED

SOAP에 중재(I), 평가(E), 수정/재계획(R 또는 D)이 추가된 확장형입니다.

• I (중재/수행): 간호 계획을 실제로 수행한 내용 (예: 교육 후 대상자가 복식호흡 시범을 보임)

• E (평가): 간호 중재 후 환자의 반응과 결과 (예: 통증 점수가 7점에서 4점으로 감소함)

• R/D (수정/재계획): 평가에 따라 기존 계획을 수정할 필요성 (예: 현재 계획 유지)

• SOAPIER 또는 SOAPIED는 간호 중재를 기록하고 그 결과를 평가(E)하여 궁극적으로 재계획/수정(R/D)까지 담을 수 있어, 간호 과정 Nursing Process 전체를 가장 충실하게 반영하는 기록 방식입니다.

 

C. DAR (D: Data, A: Action, R: Response)

초점 기록 (Focus Charting) 방식에서 사용되는 형식으로, 환자의 문제나 관심사를 초점(Focus)으로 정한 후 기록합니다.

• D (자료): 환자의 상태를 보여주는 주관적/객관적 자료 (예: 수술 부위 통증 7점 호소)

• A (행동/중재): 간호사가 취한 행동이나 중재 (예: 처방에 따라 진통제 투여)

• R (반응/결과): 중재에 대한 환자의 반응 또는 결과 (예: 30분 후 통증이 3점으로 감소함)

4. 기타 기록 방식

A. 예외 기록 (Charting by Exception, CBE)

정상 범위 또는 설정된 기준에서 벗어난 내용(예외)만을 기록하는 방식입니다.

• 장점: 기록 시간이 획기적으로 단축됩니다.

• 단점: 기록의 누락 위험이 있고, 법적 문제 발생 시 정상 간호가 제공되었음을 입증하기 어려울 수 있습니다.

 

B. 서술적 기록 (Narrative Charting)

시간 순서에 따라 간호 활동과 환자의 반응을 자유로운 문장 형태로 서술하는 방식입니다.

• 장점: 시간 순서대로 상세하게 기술할 수 있습니다.

• 단점: 모든 중요한 정보를 파악하기 위해 전체 기록을 읽어야 하며, 비체계적이고 중복될 가능성이 있습니다.

Ⅲ. 주요 간호기록 종류별 작성법 (간호기록 예시)

간호기록은 간결하고 객관적이며, 구체적인 사실을 바탕으로 작성해야 합니다.

 

1. SOAP 기록 예시 (문제 중심 기록)

항목	내용
Focus/문제	급성 통증 (수술 부위)
S (주관적)	대상자 침상 안정 중 복부 수술 부위 통증 7점(NRS 10점 만점) 호소. "배가 찢어지는 것 같아요"라고 진술함.
O (객관적)	표정 찡그리고 있음. 통증 시 움직임 최소화하려는 양상 관찰됨. 혈압 150/95 mmHg, 맥박 105회/분으로 측정됨. 수술 부위 드레싱 깨끗함.
A (사정)	수술과 관련된 급성 통증 (Acute pain).
P (계획)	1. 활력징후 2시간마다 측정. 2. 처방된 PCA 사용 교육 및 통증 시 요구 진통제(PRN) 투여 준비. 3. 대상자에게 통증 완화를 위한 이완 요법 교육.

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2. DAR 기록 예시 (초점 기록)

항목	내용
Focus	낙상 위험
D (자료)	대상자 화장실 이용 위해 침대 난간 내리고 혼자 보행 시도하다 휘청거리는 모습 관찰됨. 대상자 노인성 근력 저하 및 어지러움 호소 중. 입원 시 낙상 사정도구(Morse Fall Scale) 점수 고위험군으로 측정됨.
A (행동/중재)	1. 재차 낙상 고위험군임을 교육하고, 도움이 필요할 경우 반드시 콜벨을 사용하도록 강조함. 2. 침상 난간을 양쪽 모두 올리고, 침상 바퀴 고정 상태 확인. 3. 침상 주변 환경(바닥의 물기, 불필요한 물건) 정리. 4. 낙상 예방 포스터를 눈에 잘 띄는 곳에 부착함.
R (반응/결과)	대상자 교육 내용 인지하고 "앞으로는 벨을 누를게요"라고 대답함. 이후 콜벨 사용하여 간호사 도움 요청함.

(클릭) DAR 차팅에 대해 더 자세히 알아보기

 

 

Ⅳ. 좋은 간호기록 작성을 위한 6가지 원칙 (EMR 환경 포함)

어떤 종류의 기록 방식을 사용하든, 다음 원칙들은 반드시 지켜야 합니다.

 

1. 사실에 근거한 객관성: 추측이나 판단이 아닌, 관찰된 사실만을 기록해야 합니다. (예: "불안해 보임" → "안절부절못하며 손톱을 물어뜯음")

 

2. 간결하고 명확하게: 군더더기 없이 정확한 용어와 약어를 사용하여 핵심만 전달합니다.

 

3. 적시성: 간호 행위 수행 직후 또는 상태 변화를 발견한 즉시 기록해야 합니다.

 

4. 서명과 시간: 모든 기록에는 기록한 날짜, 시간, 그리고 기록자의 서명(면허번호)이 명확히 포함되어야 합니다.

 

5. 오류 수정: 기록 상의 오류는 지우거나 수정액을 사용하지 않고, 하나의 선을 그어 지운 후 '오류(Error)' 또는 '지움(Void)'을 표기하고 서명/날짜를 기재한 후 올바른 내용을 기록합니다.

 

6. EMR 기록 유의사항: EMR 시스템에서는 템플릿 기반 기록이 일반화되어 있습니다. SOAP나 DAR 방식의 논리는 유지하되, 체크리스트나 드롭다운 메뉴를 활용하여 기록 속도를 높이고 누락을 줄이는 것이 중요합니다. 특히 EMR 기록은 수정 시 로그가 남으므로 시스템 내의 정정 기능을 정확히 사용하는 것이 중요합니다.

 

 

간호기록은 단순히 업무의 일부가 아니라, 환자 안전의 최전선이며 간호사의 전문성을 입증하는 가장 중요한 문서입니다. 오늘 정리해 드린 간호기록 종류와 작성법을 숙지하시어, 보다 정확하고 효과적인 간호를 제공하는 전문가로 성장하시기를 응원합니다!